Primera. Que el día ________( ) del mes de ________ de mil novecientos ________ , fue inscrito su nacimiento con el nombre de _________, en esta Notaría ________ ( ) del Círculo de ________, bajo el folio número ________ ( ) del libro ________ ( ), conforme lo acredita con fotocopia del mismo que, debidamente legalizada, protocoliza con este instrumento.
Segunda. Que con el fin de fijar su identidad personal , es su voluntad disponer por esta escritura pública, la modificación de su nombre, sustituyendo __________ por ______, con lo cual varía tal instrumento en el sentido expresado.
Es decir, que en adelante, para todos los efectos públicos y privados su nombre será ____________.
Tercera. Que efectúa la modificación de su nombre en la forma aludida en la estipulación que antecede, con base en lo dispuesto por el artículo sexto (6º) del decreto novecientos noventa y nueve (999) del veintitrés de mayo de mil novecientos ochenta y ocho ( 1988).
Otorgamiento y autorización . Leído en legal forma el contenido de este instrumento por el compareciente y advertido que, tal como lo establece el artículo 6º del Decreto 999 de 1988, la modificación del nombre tan solo se puede realizar por una vez, e igualmente prevenido de la formalidad de inscribir su copia en la oficina de registro civil de este despacho, lo firma en prueba de su consentimiento, junto con el suscrito notario, quien así lo autoriza .
Este instrumento público se extendió en la hoja de papel notarial distinguida con el número _______.
Derechos Notariales cobrados, según la tarifa legal: $__________ .
Firma del compareciente: _____________________
Firma del notario: ___________________
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